咸阳市城乡居民医保政策

门诊待遇

一、普通门诊统筹报销

1、年报销封顶线120元/人，年末实行0结余。

2、报销比例：一级医疗机构60%，镇卫生院60%，村（社区）卫生室70%。

3、每诊次报销限额：一级医疗机构40元，镇卫生院40元，村卫生室30元。

4、报销范围：一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费、合规药品费。

5、限定在一级医疗机构、镇卫生院和村（社区）卫生室报销。

二、“两病”（糖尿病、高血压）门诊用药报销

1、报销比例：政策范围内药品费用60%。

2、待遇及报销封顶额：一个年度内“两病”患者发生的门诊药品费用，医保基金最高报销限额分别为高血压400元、糖尿病500元。同时患有高血压、糖尿病的可同时享受。

3、处方原则上不超过1个月使用量，最长不超过3个月。

4、首次就诊持一级以上医疗机构开具的诊断证明、相关病历、辅助检查化验单（原件或复印件）按诊疗规范认定并备案后，即可享受“两病”门诊用药专项保障。

5、门诊“两病”在县域内镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）报销。

三、急诊费用报销

病种范围：昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭

所需材料：1、有效身份证件、社保卡（复印件）。2、医院正式有效发票。3、门急诊费用清单（加盖公章）。4、门急诊病历（加盖医院公章）。

报销标准：(1）起付标准金：执行统筹区域内相应等级医疗机构起付金（经门急诊抢救无效死亡者不受病种和起付金限制）。(2）报销比例：70%。

四、门诊慢特病资格认定

1、所需资料：

 申请鉴定材料包括四类：基本材料，包括医保电子凭证或社保卡、身份证原件复印件等身份证明；申请材料，包括门诊慢特病申请鉴定表及相关病历等材料；病历材料，包括病历、诊断证明书、相关检查、化验报告复印件等；个别病种鉴定中其它必要的证明材料，包括其它部门、其它保险类型需说明的材料等。

2、申报地点：

市县医保经办机构委托满足条件的二级及以上定点医疗机构、有资质的相关机构作为全市城乡居民（含异地人员）门诊慢特病鉴定定点机构（专科医院只限鉴定相关病种）

3、申报流程：

（1）在市内医院住院，出院后直接在医院医保科申报。

（2）异地人员携所需资料自行报送至市域内二级以上定点医疗机构医保科申报。

（3）复审人员在待遇到期之前三个月携带所需资料自行报送至市域内二级以上定点医疗机构医保科。

（4）定点医疗机构负责病种鉴审，每月将审核通过人员报送至医保经办中心，医保经办中心负责日常监督管理。

4、注意事项

（1）门诊慢特病支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。鼓励中西医结合治疗门诊慢特病，支持中医适宜技术和中草药在门诊慢特病治疗中的应用。

（2）门诊慢特病待遇支付实行年度参保、年度享受，以自然年度为待遇周期。

（3）最多可同时申报两种门诊慢特病，只计一次起付标准金，年度最高支付限额为高限额病种加第二病种的1/2确定。参保人员申请的病种中包含一种既无起付标准金又无年度最高支付限额的，只计一次起付标准，不设最高支付限额。

（4）享受门诊慢特病待遇患者可以根据自己病情需要选择我市任意一家定点医药机构就医购药（无起付标准金病种仅限定点医疗机构）

5、咸阳市基本医疗保险门诊慢特病待遇标准

住院待遇

一、省内、跨省异地长期居住人员、常驻异地工作人员住院报销标准

二、省外住院报销标准

1、病种结算疾病费用限额和报销限额按相应的标准执行。

2、计划性剖宫产术、自然临产阴道分娩单胎顺产接生（限产科建设达标定点医疗机构）可纳入医疗保险基金报销范围费用，医疗保险基金报销60%，基金报销限额分别为 4200元、1600元，超出基金报销限额部分由个人承担。双胎及多胎分娩，每增加一胎，基金报销限额增加40%。

3、基本医疗保险年度最高支付限额20万元。

三、大病保险报销标准

城乡居民大病保险起付线为1万元，对达到大病保险起付线以上个人负担的合规医疗费用，进行分段按比例报销。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口落实倾斜政策，大病保险起付标准降低50%，支付比例每段提高5个百分点，取消年度最高支付限额。

四、城乡居民省外就医备案

申请条件：陕西省外长期居住、常驻异地工作人员、临时出省就医人员

办理资料：1、有效身份证件、医保电子凭证或社会保障卡；2、《陕西省跨省异地就医登记备案表》；3、长期居住认定材料（居住证明或个人承诺书）。

办理地点：1、各县市区政务大厅医保窗口或各镇（办）医保服务站；2、通过“国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、陕西医保服务平台APP等多种官方渠道均可申请线上办理。

五、城乡居民住院费用手工（零星）报销

申请条件：未在就医医疗机构进行住院报销的参保城乡居民

办理资料：1、有效身份证件、社保卡（复印件）。2、医院正式有效发票。3、住院费用汇总清单（加盖公章）。4、住院病历复印件（含病案首页、出院记录或诊断证明）。5、意外伤害就医应当提供相关证明材料。

办理地点：各县市区政务大厅医保窗口或户籍所在地镇（办）医保服务站

医疗救助

一、救助对象范围

1、特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童 )

2、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)

3、发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自付医疗费用后，人均不超过咸阳市 1.5 倍最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障财产条件的因病致贫重病患者。

二、救助方式

参保资助、门诊救助、住院救助、二次救助

三、救助标准

按照“先保险后救助”的原则，对因患慢性病需要长期服药、患重特大疾病需要长期门诊治疗 (含购药)、常规住院或重特大疾病住院，经基本医保、大病保险、各类补充医疗保险等报销后救助对象个人自付的属于政策范围内医疗费用给予救助。

一般慢性病是指门诊慢特病待遇标准中有年度支付限额的病种。

重特大疾病慢性病是指门诊慢特病待遇标准中无年度支付限额的病种。

常规住院是指单次政策范围内住院费用未达到大病保险起付标准的。

重特大疾病住院是指单次政策范围内住院费用达到大病保险起付标准的。

二次救助：经规范转诊且在省域内经三重制度综合保障后政策范围内个人负担(合申请之日前的本自然年度内的政策范围内费用，不含跨省、跨年度情况) 仍然较重的，超过我市城乡居民大病保险起付线的，超出部分按照申请鉴定和救助流程参照医后救助执行（不含特困供养、孤儿、事实无人抚养儿童）。

四、救助程序

1、参保资助。年度医保集中征收期，实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金。

2、“一站式”救助。特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童 )、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)持本人身份证医保卡或医保电子凭证或者社保卡，到协议医疗机构就医，协议医疗机构按照医疗救助有关政策规定，为救助对象提供医疗救助费用“一站式”即时结算服务，救助对象只需支付自付部分。

3、医后救助。未进行一站式结算且符合特殊人群身份的就医人员和因病致贫重病患者。

申办资料：1、书面申请。2、《医疗救助申请审批表》。3、医保电子凭证、有效身份证件或社保卡。4、医保结算单、费用发票、定点医疗机构处方底方和定点药店购药发票。5、个人银行帐户信息。

申办地点：患者所地镇人民政府（街道办事处）

报销地点：各县市区政务大厅医保窗口。